Registrace uživatele objednávkového systému

Pro úspěšnou registraci, prosím, vyplňte registrační formulář.
Položky označené hvězdičkou (*) jsou povinné!

Informace pro přihlášení	Pacient
Přihlašovací jméno *		Přihlašovací jméno musí být dlouhé alespoň 5 znaků, může obsahovat písmena bez diakritiky, číslice a znaky @ . _ -
Heslo *		Heslo musí být dlouhé alespoň 8 znaků, musí obsahovat alespoň jednu číslici, jedno velké a jedno malé písmeno.
Potvrzení hesla *
Osobní údaje
Titul
Jméno *
Příjmení *
Titul za
Adresa *
Obec *
PSČ *
Stát *
Č. pojištěnce *		Číslo pojištěnce (rodné číslo) zadejte bez lomítka, délka je 9 nebo 10 znaků a je kontrolováno podle metodiky tvorby rodných čísel v ČR.
Kód pojišťovny*	111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna bank a pojišťoven 209 - Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 211 - Zdravotní pojišťovna Minister. vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna, Ostrava 333 - Pojišťovna VZP, a.s. 400 - samoplátce 401 - VZP-cizinci 999 - neudáno
Kontaktní údaje
Telefon *
E-mail *
Ochrana proti spamu:
Vložte kód z obrázku